【整合城鄉醫保，是在醫保機制上做好了促進公平正義的準備。只有讓公共醫療資金和資源更公平地分配給不同群體，醫保的公平性和可持續性才能得到保障。】

國務院日前印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。這意味著實現城鄉居民公平享有基本醫保權益跨出重要一步。

整合城鄉居民醫保制度，社會早有呼吁。目前醫保體系城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療三項制度并行，職工醫保和居民醫保歸人社部門管理，新農合歸衛生部門管理，管理職能交叉，效率低下。特別是居民醫保和新農合，在醫療支出逐年加大、財政籌資有增無減的趨勢下，結余資金得不到充分使用，重復投入現象嚴重。結果是既分割了基本醫保覆蓋范圍，又制約了醫保效率。統一居民基本醫保和新農合的籌資體系、醫保目錄和管理機制，有利于將分散的資金統籌起來，統一納入政府性基金的監管當中，將還處于睡眠狀態的結余資金激活，使之用到該用的地方，擴大大病醫保等醫療基本保險的覆蓋面和公平程度。

還要看到，現在越來越多的農村人口在城鎮工作生活，越來越多的農村老年人隨子女定居城鎮，醫保這樣的基本公共服務如果繼續“割據而治”，就無法應對人口老齡化、人口流動加快的新形勢。到城鎮定居的打工者和農村老年人，很可能因為異地看病無法享受醫保而不敢遷移，其結果是制約了人口的合理流動，甚至影響新型城鎮化進程。而以人的城鎮化為核心理念的新型城鎮化，其主旨就是在促進社會公平的同時，培養新消費群體，拉動經濟增長。可見，整合城鄉醫保也是改善基礎經濟環境的一項大工程。

近來，由于醫療衛生費用上漲，醫保基金支出壓力越來越大，巨額財政補貼的風險逐步顯現，有專家提出要防止醫療保險的“泛福利化”傾向，引發社會廣泛關注。需要指出，基本公共服務的首要考核標準，不是經濟賬而是公平賬。醫保作為基本公共服務的主要組成部分，更是要先算公平賬。這也是政府作為公共服務提供者應遵循的底線。在醫保領域，從擴大大病醫保覆蓋面到城鄉醫保制度整合，都可以看到促進社會公平正義、增進民眾福祉、促進城鄉經濟社會協調發展是政府首先致力的目標。這不是“泛福利化”，而是政府應有的擔當。

先算公平賬，才能找到應對醫保基金支出壓力大的合理路徑。適當提高個人繳費水平，是在籌資端解決醫保基金可持續性差的辦法之一，而從現實情況看，消除支出端存在的種種弊端更加關鍵。《意見》提出，要推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。這為在支出端消除積弊，減輕醫保支出壓力設定了改革空間。

總之，整合城鄉醫保，是在醫保機制上做好了促進公平正義的準備。下一步，要看公共醫療衛生體系能否推進改革。只有讓公共醫療資金和資源更公平地分配給不同群體，醫保的公平性和可持續性才能得到保障。

本報特約評論員徐立凡

【此次國務院提出整合城鎮居民醫保和新農合，意在終結醫保“碎片化”。將來真正的難點在于“三保合一”，也就是將“城鎮職工”、“城鎮居民”和“新農合”合并為一個統一醫保制度。】

近日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》要求整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。

國務院這一《意見》直指目前醫保“碎片化”問題。當初，為了建立起覆蓋全面的基本醫療保障，采取了差異化的辦法。醫保制度被分成了“城鎮職工”、“城鎮居民”和“新農合”。這種分割式的管理模式，城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題，弊端不少。

從參保人群角度看，三個人群就醫時所用藥品、檢查、花費以及報銷水平等明顯不同，“同病同院醫保報銷卻不同”在現實中極為普遍。尤其是“新農合”，普遍存在門診補償低，報銷范圍較小，大醫院報銷比例較低的問題。這種現象背后的原因，是國家對新農合補助水平相對較低。低的籌資條件下，自然難以實現較高的保障水平。

另一方面，醫保“碎片化”之下，衛生、勞動部門分疆而治，兩套管理系統重復建設，不僅耗費巨大，更造成整個醫保系統缺乏整體性、統籌性和協調性。每種醫保各設計一套獨立的參保和報銷政策，導致人力財力的浪費，也時常讓民眾無所適從。參保人員的報銷待遇被人為分成不同等級，還給醫院工作帶來了不便，大大增加了跨區域醫療和異地結付的難度。

此次國務院提出整合城鎮居民醫保和新農合，事實上，目前許多地方已提出今年完成“城鎮居民”和“新農合”的兩保合一，由于“城鎮居民”和“新農合”的籌資水平都比較低，平均在400元左右，所以，兩保合一的難度并不大。真正難點，在于三保合一，也就是將“城鎮職工”、“城鎮居民”和“新農合”合并為一個統一醫保制度。因為“城鎮職工”的籌資水平在2800元左右，與“城鎮居民”和“新農合”相差巨大，導致其報銷水平也高很多，如此一來，想要拉齊三者保障水平，將是件棘手的事。

所以，終結醫保“碎片化”，兩保合一是第一步，未來則是三保合一。從全世界經驗看，沒有哪個國家存在多套醫保制度并行的情況，三保合一，關鍵要實行醫保資金的全國統籌，并推行以家庭為單位的參保模式，在節約、優化醫保資金配置的同時，也可以給全體國民更高的醫療保障。

還要看到，社保的“碎片化”不僅包括醫保，還包括養老，社科院的一項調查數據顯示，內地城鄉人均養老金水平相差已達24倍，城鄉養老的差距，其程度可能要遠甚于醫保。養老、醫保，屬于國民基本之福利，社保待遇走向平等是社會公平的要義。這一切需要有計劃，分階段地實施，而城鄉醫保的統一則是一個良好的開端。

隨著醫療費用的上漲和保障水平的提高，醫保基金中長期支出壓力加大，居民醫療保險的巨額財政補貼風險正逐步顯現。記者了解到，2016年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。專家認為，從籌資機制來看，財政補助已經占到籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。（1月11日 《經濟參考報》）

專家建議提高參保居民個人繳費比例，逐步改變個人與財政籌資責任失衡的局面，確保居民醫保的可持續性發展。冠冕堂皇的說辭指向一個結果——居民要增加醫保繳費額度，不能讓政府承擔醫保的過多負擔。在退休職工應增加醫保繳費的余波尚未散盡之際，這樣的建議必然又將激起輿論的軒然大波。

居民醫保確實存在“泛福利化”傾向。但是，無論提高居民醫保額度或比例的理由有多充裕，都不應將去“泛福利化”作為居民醫保的發展方向和未來趨勢，如果政府逐步遏制居民醫保的公共財政“福利化”，讓醫保回歸社會保險屬性，那么，居民參加政府醫保與參加社會商業醫保還有何區別？政府保障居民醫療的誠意在哪？保障居民的基本醫療是各國政府共同努力的方向，雖然國情決定我們不能做到全民免費醫療，但政府在居民醫保中體現更多的責任，而不是逐步撂挑子，這應努力的方向。

醫療費用的上漲和保障水平的提高，這都是基本存在的事實，不過，醫保基金存在多大的支出壓力？還有待詳細說明。在有限的新聞資料中，公眾可以搜索到以下數據：到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元；2013年醫保基金結余約為1373億元，累計結余達到9202億元；根據財政部2015年的《2014年全國社會保險基金預算情況》，到2015年年末，我國醫保總結余預計將達10751億元。這樣的狀況下，如何讓民眾相信政府把精力運用到醫療保險基金管理上呢？

我們是人口大國，全覆蓋的醫保尾大不掉，需要未雨綢繆，這一點沒有錯。然而，政府應當先審視醫保制度是否存在弊端，是否有漏洞，醫保是否把好鋼用在刀刃上？患者入院治療，醫生先問是否有醫保，然后制定不同的治療和用藥方案，讓患者懷疑醫院針對醫保人員開大處方、過度醫療。因此，衛生部門有必要仔細審查，找出消耗醫保基金卻起不到保障作用的弊端，優化醫保制度。

總之，政府醫保應當體現公民福利特色，即便不能繼續擴大“福利化”程度，也不能去“福利化”，畢竟，保障“病有所醫”是政府的莊嚴承諾，也是政府的責任和義務。用公共財政保障公民醫療，僅需要政府科學謀劃，政府豈能擺脫自己的責任，置民眾的醫療保障于不顧呢？

記者了解到，2016年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。專家認為，從籌資機制來看，財政補助已經占到籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。（1月11日《經濟參考報》）

居民醫保主要在于改善民眾看病難問題，減輕民眾負擔。從有關業內人士和有關專家的言辭中不難發現，居民醫保目前籌資比例不合理，籌資水平的增長主要依靠財政，財政補助在整個籌資比例方面占的比重過大，個人繳費所占比重很小，會導致未來醫保基金的壓力越來越大，國家財政此項開支“鴨梨山大”。

事實上，這也確實是個現實問題。畢竟，從當初國家醫改到如今，為了更好地解決好百姓就醫難問題，由國家層面補貼、民眾少量支出組成的居民個人醫保運用而生，在某種程度上為解決民眾看病難問題起到了積極的作用。這種模式的存在，也使近幾年來居民醫保參保人數急驟上升，但問題也就出現了，隨著醫保覆蓋面越來越廣，這種占比懸殊的繳費格局使國家財政負擔也呈正比增長。

那么，是不是因為國家財政為這塊支出的負擔越來越重，我們就有必要進行調整繳費占比呢？事實上，近年來這個占比也一直在進行略調，只是速度緩慢，民眾還能夠接受。但如果急速降至業內人士所期待的國家支出與居民個人支出占比達到1：1，合不合適呢？會不會使剛剛緩解的看不起病問題,向曾經的原點折返？

從根本上來看,醫保繳費國家占比下降，那么居民繳費自然就會上升，這一降一升中，毫無問題并不能真正解決好醫保所需要解決的“看病難”根本問題。因為，居民醫保的目的就是為了解決好看病難的問題，如果將目光總放在醫保繳費占比上，只能緩解了國家財政的支出，卻無形中增加了百姓的支出。試想一下，當百姓繳費比重增加時，將會增加那些處于社會鏈條底處，如學生群體、老弱病殘群體等的負擔，看病難同樣存在，主動參保人數或許也會隨之下降。

所以，醫保繳費之議重點應放在解決看病難上，要努力提升基本醫療保險待遇水平，要將社會繳費群體進行科學劃分，區別對待，而不是一個標準、一個筒子到底。要想做到真正的惠民，應該減少標準化財政的公費開支，多向民生板塊傾斜才是真惠民，而不是把右手的負擔轉移到左手而已。如果僅為了減輕國家財政負擔，而下調國家在醫保繳費方面的支出比例，那么只會是增加百姓的負擔，只是把百姓看病難的問題分散到了日常生活中，而實質性的問題卻沒有得以根本、有效的解決！

【相對于職工醫保，居民醫保原本就應當更具“福利化”色彩，不能簡單說居民醫保存在“泛福利化”傾向。如果大幅提高醫保個人繳費比例，不僅會加重相對弱勢群體的負擔，也不符合維護弱勢群體利益和社會政策要托底的社保原則。】

隨著醫療費用上漲和保障水平提高，醫保基金中長期支出壓力加大，居民醫療保險的巨額財政補貼風險正逐步顯現。據《經濟參考報》報道，2016年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。專家認為，財政補助已經占到醫保籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。

應當承認，相對于職工醫保，目前城鎮居民醫保無論從基金收入規模看，還是從個人繳費水平角度看，都確實明顯偏低，“個人繳費比例不高”是一個基本事實。如2015年，城鎮居民醫保個人繳費僅為“人均不低于120元”，不僅明顯低于同期“每人380元”的政府補助標準，更遠低于按工資10%計算的職工醫保繳費水平。因此，為降低基金風險而適當提高個人繳費比例，確實具有一定合理性和必要性，既符合精算平衡的原則，也有利于健全多繳多得激勵機制。

盡管如此，在強調其合理必要性的同時，也要進一步厘清這樣幾個基本背景。其一，提高個人繳費比例其實并不是“將來進行時”，而“現在進行時”。2015年2月人社部發布《關于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，明確逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，2015年居民個人繳費在2014年人均不低于90元基礎上提高30元，各級財政補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。這意味著，去年居民醫保財政補貼的增幅，已明顯低于個人繳費的增幅，兩者的差距正在縮小。

其二，目前我國城鎮居民醫保所保障的，主要是社會上相對弱勢的群體（針對農村居民的新農合也是如此）。依據2007年國務院發布的相關指導意見，城鎮居民醫保的參保范圍是“不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險”。無論是未成年人還是非從業城鎮居民，都是沒有獨立收入、需要社會照顧保護的相對弱勢群體。從保障對象上看，相對于職工醫保，居民醫保原本就應當更具“福利化”色彩，不能簡單說居民醫保存在“泛福利化”傾向。如果大幅提高醫保個人繳費比例，不僅會加重相對弱勢群體的負擔，也不符合維護弱勢群體利益和社會政策要托底的社保原則。

其三，孤立地從“財政補助380元、個人繳費120元”的比例上看，目前居民醫保確實存在“個人與財政籌資責任失衡”的問題，但是，進一步從更宏觀的“政府社會保障責任”尤其是“社保支出占財政支出比例”的角度審視，又必須承認，目前我國政府財政對于社保的保障投入和支出比例遠非充足到位。數據顯示，目前整個社會保障支出僅占我國財政支出12%，遠低于發達國家30%至50%的比例。而此前社保“十二五”規劃提出的目標是，將社保支出占財政支出的10%提高到25%左右。據統計，2014年我國城鎮居民醫保參保人數為31451萬人，這意味著，按每人380元標準，3億多人的全部補貼也不到1200億，也不到2014年我國一般公共財政收入14萬多億的1%。

有鑒于此，即便提高居民醫保個人繳費比例具有一定的必要性，也不能簡單操切。一方面，提高的比例不宜過高，速度不宜過快，另一方面，財政補貼與個人繳費的最終比例究竟應是多少，如何確定“合理分擔機制”，也不宜僅從減輕財政壓力的角度考量，而更需充分著眼于對弱勢群體基本民生權益的保障。

【政策應有提前量，不宜速轉。醫保基金的支出、運行狀況究竟如何，應該更多向社會公布、公開。惟有讓百姓知情、參與，凝聚民意共識，決策才可能贏得民心，執行才可能順暢。】

城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例，今年可能調升？

出自新華社的調升居民醫保個人繳費比例消息字數不多，但足夠生猛、突然。“生猛”，因為醫保關乎千家萬戶、每個人的健康和醫療負擔；“突然”，因為與近年來一直被關注、被疑慮、被談論的養老金體系不同，對于醫保基金的總金額、來源比例、運行和支出狀況，此前披露不多。陡然一出新聞，即是出自醫保兩大相關部門人士及國家通訊社，有扎實數據和相關人士支持，看起來不像是空穴來風。

居民醫保繳費比例調整是關乎社會民生的大事，2016年內就“可能調升”的消息一出，不免令人感到急切。以同樣涉及養老金支付壓力、關乎百姓利益的“延長退休年齡”一事為例，從坊間提議到專業機構立項調研、多種方案不時被透露引來紛紛議論，再到政府做出調整決策，實非一年半載可成的急就章，而要執行落實，還得循序漸進，而不能立竿見影。

居民醫保個人繳費比例的調整，大約確已被提上了議事日程。據報道，因為財政補貼的增幅一直高于個人繳費增幅，目前財政補助已占醫保基金籌資總額的四分之三。隨著醫療費用的上漲和保障水平的提高，巨額財政補貼恐怕難以為繼。一旦財政收入增長乏力，帶來的社會運行風險便不言而喻。此外，這種嚴重依賴財政的結構，還會讓參保者順理成章地把醫保看成政府提供的福利，而不是“社會保險”，專家稱之為醫保的“泛福利化”。

在全世界范圍內，基本醫保都是最讓人頭疼的一項制度。在中國這樣一個經濟底子并不厚實、人口眾多的社會里，要在不長的時間里完成醫保的廣覆蓋、全覆蓋，有點漏洞或是結構不合理，也屬正常。不過，眼下的節奏是，我們剛剛宣布實現醫保的全覆蓋，馬上就意識到了財政支出的壓力，準備進入調整個人繳費比例的下一步。真正讓人擔心的，是那些原本就并不富裕、受大比例政府補貼和不斷提升的醫保待遇吸引才愿意從口袋里有限幾個錢中掏點出來的參保人，當他們突然被告知，醫保不是“福利”而是“保險”、政府要減少投入時，會不會有人改了主意、退出“全覆蓋”，而在遇上災病時被困致貧？

與調整居民醫保個人繳費比例相比，當務之急仍是醫療衛生體制改革和醫保基金運行體系的完善。在基層，每每可以看到這個體系一方面復雜到讓人一頭霧水、無從計算，另一方面，又有太多“跑冒滴漏”，被蟻噬鼠嚙，造成巨大浪費。

政策應有提前量，不宜速轉。醫保基金的支出、運行狀況究竟如何，應該更多向社會公布、公開。惟有讓百姓知情、參與，凝聚民意共識，決策才可能贏得民心，執行才可能順暢。

本報特約評論員姜泓冰

【無論養老金、職工醫保還是居民醫保，其實首先要解決的，是機制運行中的存量問題，而不是想方設法從民眾那里尋求增量資金。】

據報道，隨著醫療費用上漲，醫保基金支出中長期壓力開始顯現，從籌資機制來看，財政補助已經占到籌資總額的四分之三左右。為此有專家建議，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步調升個人的醫保繳費標準，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。

建立合理分擔的醫保籌資機制，解決醫保基金可持續性差的弊端無可非議。但是，能否通過提高居民個人繳費水平的方式達到預期目標令人懷疑。

居民醫保的主體是老年人、兒童與學生，本就缺少賺錢能力，提高其繳費標準帶來的壓力，有可能迫使部分本屬弱勢群體的參保者不再繳費，降低參保率，使居民醫保制度覆蓋率下降。此外，不同地區的居民醫保的個人繳費標準應提高到什么水平才叫合理分擔籌資，如何甄別并免除困難群體的調升業務，是否需要引入通脹參數合理設置個人繳費調升比例，防止因病致貧、因病返貧大面積出現，也缺乏系統性支持。這些都可能導致居民醫保偏離設計初衷。

而尤其令人憂慮的，是對居民醫保“泛福利化”的評估。在一定程度上，這是調升居民醫保個人繳費比例的主要依據。居民醫保主要針對城鎮老人兒童，本就兼具市場調節和福利性質，部分體現著政府對特定群體的關懷。假如從財政支出壓力的角度，就認定有“泛福利化”傾向，就擔心“有滑向福利制度的危險”，那么養老金支出潛在缺口更大，許多地區職工醫保累計結余均達不到備付“6到9個月”要求，一些中西部地區醫保基金已出現收不抵支風險，其緣由是不是都可以簡單歸結為“泛福利化”？

雖然從財政支出角度看，“泛福利化”說似乎有據，但一有資金壓力就向民眾伸手如果成為慣性，就可能在政府的民生投入義務與實際需求間，制造出不應有的隔離帶；就可能無法切中社會保障領域存在的積弊，其結果是無法在政策準備與民意預期間達成平衡，難以凝聚應有的改革共識，推動社保領域深化改革。

實質上，此前延長社保最低繳費年限、研究職工醫保退休人員繼續繳費遭到民意反彈，就昭示出這類關切民生權益話題上“有問題先打個人主意”的輿情風向。

無論養老金、職工醫保還是居民醫保，其實首先要解決的是機制運行中的存量問題，而不是想方設法從民眾那里尋求增量資金。以居民醫保為例，一方面，目前9000多億元結余并未得到有效使用，許多居民醫保基金仍是“沉睡”資金，通過有效配置強化這部分資金的保值增值功能，比調升個人繳費比例更有可操作性。另一方面，從總量支出看，醫保資金的財政支出壓力，很大程度上是醫保控費不力、醫療資源過多為特殊群體占用造成的。改被動式醫保控費為主動式控費，改變醫療體系過度醫療、以藥養醫弊端，將稀缺醫保資源更公平地分配給不同群體，比調升居民醫保個人繳費標準更有效也更有說服力。

說到底，“泛福利化”論化解不了醫保支出壓力，正視自身的改革命題，才是讓醫保走出困境的根本所在。