預防醫院騙保 亟待監督跟進

日前，海南省紀委一項審查結果顯示：海南省安寧醫院在2009至2012年期間，利用虛開檢查項目和醫囑，大量“掛床住院”套取醫保，虛列住院病人2962人次，套取醫保資金2414多萬元。（見2014年11月4日 新華網）這一案件，聽來令人震驚。

所謂“掛床住院”，就是患者辦理了住院手續但實際上并未入住病房接受治療，但仍由國家醫療保險基金為其支付費用。這是一種典型的套取國家醫療保險基金的違法行為。因為醫院采取了醫護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式，科室的業務量增長，使醫院盈利收入大幅提高，科室醫護人員的獎金也水漲船高。“掛床住院”的病人不需住院，免交住院押金，還可以免費吃藥和治療，醫院則可通過醫保報銷增加收入。這種看似病人和醫院“雙贏”的騙保行為，給醫保基金造成巨大損失，最終損害的是全民的福利和權益，危害性是不言而喻的。

海南省安寧醫院在長達三年的時間內，編造出近3000名假住院病人，騙取2000多萬元醫保基金所以能夠得逞，關鍵的問題是監督不到位。從醫院內部看，監督機制不健全，特別是疏于對醫院領導管理監督，而且內部監督往往是失效的。雖然該醫院有人曾對套取醫保資金提出過質疑，但在醫院院長帶頭違規違法時，單位監督機制便形同虛設了。更何況，醫護人員從中得到了實惠，于是醫院上上下下成了“利益共同體”，將內部監督更無從談起。

由此看來，要預防醫療機構騙保行為，必須采取多種有效措施加強監管：醫保部門需要創新監管方式是其一。醫保部門不僅需要通過信息技術等手段，對醫保報銷進行精細化審核，更要對醫保數據進行研究分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，創新監管方式，以遏制騙保、欺詐等醫保亂象。引入市場化機制是其二。時下，杭州、湛江等地建立“醫保基金智能管理平臺”，并引入第三方專業服務商，通過市場化機制，進行報銷目錄管理、慢病管理、診療計劃以及付費方式管理等，大大提高了醫保監管的能力。更多地引入社會監督是其三。安寧醫院的案例說明，只要醫院內部各環節串通一氣，監督就無從談起。因此，只有開辟更多渠道，讓社會公眾能夠監督醫保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

近年來，類似于海南省安寧醫院這樣通過“掛床住院”、虛開診療處方、偽造住院病歷、虛構診療費等方法，套取醫保基金案件發生多起。以海南為例，僅去年就有東方市八所港區衛生院套取醫保資金83萬余元，中建農場醫院套取醫保資金47萬余元。再如湖南，去年長沙有18家醫院因存在“掛床住院”被查處，今年2月又有長沙望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“掛床住院”，只需要提供醫保卡，“住院”四天不用看病即可獲得200元“獎勵”。由此看來，醫療機構盤區醫保基金的違法現象具有一定的普遍性，應該引起警覺。

國家設立醫保基金，是一項具有普惠性質的社會福利，事關公眾的健康和生命，容不得醫療機構和不法分子蠶食。因此，必須采取有效措施，強化管理和監督，防止類似于海南省安寧醫院一類騙保案件的頻頻發生。