財政持續投入方能啃下醫改硬骨頭

??? 若投入沒有持續保障，醫藥關系難以理順，醫生積極性受挫，縣級醫院留不住人才，將導致醫改后續乏力。

國家衛計委組建以來的第一次全國衛生計生工作會議2月10日在北京召開。國家衛計委新聞司副司長姚宏文介紹，2014年工作重點仍是公立醫院改革。據悉，今年公立醫院改革的重中之重是縣級公立醫院改革，衛計委正盡快協調出臺縣級公立醫院綜合改革指導意見，再增加700個試點縣，2015年在全國推開縣級公立醫院改革。

2012年，國務院出臺《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，拉開了縣級公立醫院改革大幕，隨后確定了第一批縣級公立醫院試點縣，包括18個省（市）的311個縣（市）。此次第二批試點再增加700個試點縣，并將于一年后在全國推開縣級公立醫院改革，可以說，將公立醫院改革的步伐往前推進了一大步。

我國縣級公立醫院覆蓋9億人口，是連接大醫院和基層醫療衛生機構的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關鍵一環。據姚宏文介紹，縣級醫院的改革主要任務就是要破除以藥補醫機制，以此作為關鍵環節，理順醫療服務價格，增加政府投入。這也道出了解決看病難的重點，一是要降低藥價，二是要增加政府投入。

目前，我國的醫療系統以公立醫院為主，但現在的公立醫院并不是真正意義上的公立，而是需要在市場上掙錢自己養活自己的醫院。醫院在效率優先的前提下，勢必導致公平性不足。加上醫療服務和其他的商品不同，老百姓要買什么，準備花多少錢，大致比較清楚。而一個人無法預測看病的需求，什么時候生病，病了需要怎么治療，治療效果如何，要付多少錢等等。這些都需要醫生做出判斷和選擇。可以說，消費的主導權完全掌握在醫生手里，如果追求經濟利益最大化，醫生就很容易利用技術壟斷為病人提供過度或不必要的服務。因此，公立醫院改革，必須要堅持公益性的改革方向，這是一切技術細節討論的前提。只有這樣，才能真正破除以藥養醫的痼疾，讓醫務人員回歸救死扶傷的本職。

從公立醫院改革的目標來看，既要降低病人的費用，又要取消藥品的定價，還要提高醫生的待遇，錢從何來？要保證公益性，政府持續長效的投入至關重要。

從第一批311個縣級醫院改革試點評估來看，目前對試點醫院因取消藥品加成收入而減少的合理收入，主要通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入予以補償。通過調整醫療技術服務的價格來補差的空間并不大，因為服務價格不可能過高，過高的話仍會增加老百姓就醫負擔。而從政府投入來看，第一批試點縣中央財政按每縣（市）300萬元的標準安排補助資金，地方財政根據實際情況調整支出結構。此次真金白銀的投入，可以說是改革試點成功的堅實后盾。可是，即使中央財政一年30億元的補助都能到位，各地的財政狀況千差萬別，對于一些貧困縣，地方財政一旦出現補償缺口，就難免使效果打了折扣。事實上，第一批試點縣中已出現地方財政“力不從心”的問題。

若投入沒有持續保障，醫藥關系難以理順，醫生積極性受挫，縣級醫院留不住人才，將導致醫改后續乏力。一些地區也嘗試在合作共建、委托管理方面進行公立醫院的改革，但是，如何保證不偏離公益化的改革方向，如何使補償科學、合理、可持續，還需要有關部門深入思考，認真測算，打出醫保、醫藥、醫療聯動的政策組合拳，啃下公立醫院改革這塊“硬骨頭”。