醫保權利的根本在于可實現性

近日舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會上，北京市衛生局副局長雷海潮指出，到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。基金結余率畸高不利于保障作用的發揮，醫療保障制度需要轉變理念，減少結余，提高報銷比例。（12月2日《經濟參考報》）

實際上，醫保基金結余率畸高的情況由來已久。從1999年至今，除2010年外，城鎮基本醫療保險基金結余率都在20%以上，其中2001年的結余率最高達到35%。尤其對比發達國家控制在10%以下的基金結余率水平，結余率數字長期維持在相對高位，顯然是不正常的。

這一現象漸漸受到關注和重視，一定程度上與國內醫保制度的發展有關。一方面，國內基本醫保體系已經覆蓋了95%以上人口，異地就醫即時報銷試點亦已經在部分地區啟動；另一方面，制度的發展似乎沒有從根本上改變民眾對醫療問題的態度，看病難看病貴的問題依然存在。而透過不同角度來尋找癥結，醫?；鸾Y余率畸高就是其中的一個重要因素，并涉及一個根本性問題：當民眾擁有了醫療保障權利后，這些權利又該如何去實現。

單就基金管理而言，作為一個跨領域問題，其專業性和復雜性讓普通人無從介入。因此，對于醫?；鸬慕y籌安排，一般由醫保機構決定，民眾則被動承受這種安排。但實際上，醫保基金本身還不同于養老保險基金，沒有投資保值的任務，幾乎不受經濟波動的影響，基本原則就是要實現當年收支平衡，不應該有過多結余。出現與此原則相悖的結余率畸高，就不僅僅是一個基金管理的專業性問題，更需要從保障制度的多方面逐一檢視。

結余額過高首先在于醫保覆蓋內容過窄，各類醫保的報銷比例有限。基金管理“以收定支、略有結余”的規定也是一個重要的原因，為了避免出現收不抵支，國內各地遵守謹慎的支付原則，甚至在發現可能透支之前停止向醫保定點醫療機構支付應報銷的醫藥費，而為了消化損失，醫療機構就會向患者推薦自費項目。

醫保制度在就診規范性、審核監督、結算方式等方面存在管理漏洞也不可忽視，這些漏洞不但“維持”了老問題，還使得基金不能惠及民眾，并引申出基金被挪用的風險。另外，醫保藥物定價高于市場銷售價格，以致民眾不愿使用醫保卡，重疾患者在治療小病時存在高門檻起付線等問題，也或多或少地影響到醫?；鸬恼Ｊ褂?，相應的，它們分別對應著藥品定價、醫?；鸸芾硪幎ǖ绕渌麑用娴膯栴}。

由于看病貴，“住房公積金看病”這類政策“遞補”而出，它與基金花不出去所形成的一對矛盾，同時反映了醫保基金和公積金管理中的問題。用于住房保障的公積金沒有有效解決購房難問題而被“閑置”，于是用來填補看病費用攀升的問題，本來該用在看病上的基金卻長期用不出去。事實上，包括社?；鹪趦鹊钠渌＠鹨灿兄髯缘膶擂?。

權利的根本在于可實現性。在我們為國民福利不斷累積而欣喜的同時，如果不能解決制度在執行層面，以及系統性改進和銜接的問題，可能會始終徘徊在這種困境之中。