從醫改的議程設置到方案規劃，從改革的理念目標到體制機制的設計，新醫改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個漸進性改革。

新醫改從一開始就帶有某種顛覆性。

新一輪醫療衛生制度改革的導火索是國務院發展研究中心關于中國醫療衛生體制改革的系列報告。媒體和民眾對報告的結論，即醫改不成功的判斷出現了壓倒性的認同。如果政府醫改的思路和醫療衛生制度不做出重大甚至是根本性的調整，社會是很難接受的。正如新醫改方案指出的，深化醫療衛生制度改革，“是廣大人民群眾的迫切愿望”。這種所謂的議程設置的“借力模式”，在中國以往的社會改革中并不多見，畢竟它反映了政府內部有不同的聲音。

知識界的參與和受重視程度也是本次醫改的一大亮點。北京大學、復旦大學、北京師范大學、國務院發展研究中心、世界銀行、世界衛生組織等國內外高校和機構受中國政府委托，開展“中國醫藥衛生體制改革總體思路和框架設計”的獨立平行研究，先后提交了9份醫改方案。正式的醫改方案雖然一如政府文件的風格，但專業性明顯增強。知識界的參與無疑會增加政府決策“科學化”、“民主化”的砝碼。

新醫改的最大改變就是對政府作用的再認識。這種再認識除了體現在理念的更新和抽象的原則、框架和目標外，更重要的，它體現在細節性的制度設計上。從某種意義上講，體制機制的轉變是決定醫改成敗的關鍵。加大政府投入是強化政府責任，實現政府承諾的有力保證。新醫改方案首次明確提出，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重。這為政府投入提出了量化指標和剛性要求。

醫療機構是各種利益和矛盾的交會點，是“看病難、看病貴”問題的發源地，對醫療機構的監管和改革理應成為政策關照的重點。由于我國醫療機構在所有制和人員隸屬關系方面的特點，政府和醫療機構有一定的利益同構，使得醫療機構的管理體制和運行機制一直沒有理順。政府職責如何定位，政府又怎樣履行這些職責，在很大程度上體現在醫療機構的改革上。新醫改方案積極探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制。在管理體制改革方面，努力實現政事分開、管辦分開；在運行機制改革方面，建立和完善醫院法人治理結構。如果醫療機構的改革不能取得實質性的進展，再多的政府投入也是徒勞。

在現行醫療衛生體制下，老百姓普遍感到“看病貴”，這與醫藥價格虛高有很大關系。新醫改方案加大了對醫藥價格的干預和管制。新醫改方案著力改革醫藥價格形成機制，包括對基本醫療服務實行政府指導價，初步建立國家基本藥物制度，探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用等措施。但是，對醫藥價格的管制和干預，是一把雙刃劍，一方面它能使醫藥價格趨于合理，另一方面它又會影響醫療服務的提供和技術創新。如何平衡這兩方面的影響，需要更多的智慧。

從醫改的議程設置到方案規劃，從改革的理念目標到體制機制的設計，新醫改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個漸進性改革。首先，醫改所涉及的利益關系決定了這場改革不可能速戰速決，特別是對醫療機構的改革。其次，現行醫療衛生體制并非一無是處，新醫改目標的實現不可能脫離既往改革所取得的成績和打下的基礎，特別是全民醫保是建立在各種基本醫療保險的基礎之上的。最后，以中國目前的政策環境來看，想一步到位實現醫改目標是不現實的；同時實行顛覆性的社會改革也缺乏政治基礎。因此，醫療衛生體制的改革只能是一個漸進的過程。

◇　張奇林 (武漢大學社會保障研究中心教授、博導)