引言  

近幾年國內重疾險發展迅猛，因承保理賠不規范引起的投訴糾紛也日益增多，成為當前重疾險業務發展過程中需要重視和解決的緊迫問題。在福建銀保監局的直接指導下，福建省銀行業保險業消費者權益保護服務中心貫徹習總書記“堅持把非訴糾紛解決機制挺在前面”的重要指示，充分發揮第三方非訴調解組織的中立公正優勢，通過構建“咨詢+投訴+調解+裁決+訴調對接/仲調對接”的一站式多元解紛平臺，聚焦金融消費糾紛調處，在全國首創推行評判裁決機制，對于防范化解矛盾糾紛具有現實意義。

一、案例背景

2017年6月26日，客戶張某為其七歲小兒向某壽險公司購買了“某終身壽險附加重大疾病提前給付保險”，基本保險金額27萬元，2019年9月26日，被保險人因左位三房心（先天性心臟病）在福建醫科大學附屬協和醫院行心臟手術治療后出院，產生醫療費32604.39元。后張某以被保險人心臟瓣膜修復術提起保險理賠，申請保險公司支付保險金27萬元，該壽險公司以被保險人發生的疾病屬于免責條款項下的先天性疾病為由拒賠。在多次與該壽險公司協商調解無果后，客戶張某于2019年底向福建銀保監局投訴該公司違規操作并請求賠償損失。福建銀保監局將此案轉交福建省銀行業保險業消費者權益保護服務中心（以下簡稱“省消保中心”）調處。

二、案例分析

本案的爭議焦點在于某壽險公司是否盡到免責條款說明義務、出具的《拒賠通知書》依據是否恰當，以及診治的疾病是否屬于該保險條款第9條所列舉的重大疾病，核心還是心臟隔膜手術費用能否在重疾險項下獲賠的問題。

投保人張某認為，該壽險公司在銷售過程中未對免責條款予以提示、說明，保單回執及地址、健康問詢表的填寫等均非其本人書寫，且保險公司未履行免責條款的提示說明義務，免責條款對投保人不產生法律效力，且在銷售過程中為達銷售業績進行了違規操作，該免責條款無效；同時保險公司在拒賠通知書中已明確告知是基于免責條款（先天性疾病）予以拒賠，即表明保險人自認被保險人手術屬于責任范圍。

某壽險公司認為，該公司對保險合同成立和繳費事實沒有異議，但對投保人主張的應予賠付的金額不認同，因為根據保險合同約定，被保險人所患疾病不在保險責任范圍且屬于合同責任免除范圍。該壽險公司在銷售過程中已通過電子投保確認書、電話回訪等方式多次向投保人提示、詢問和確認，同時保險營銷員已對保險條款進行了明確說明，且投保人已明確知曉保險責任和責任免除內容，投保人以簽字和肯定回答方式予以確認。

由于在省消保中心組織調解的過程中，當事人雙方仍未能達成和解，應投保人申請，雙方同意將案件轉入評判裁決程序。

三、評裁情況

為貫徹落實最高人民法院、中國人民銀行、中國銀行保險監督管理委員會聯合召開的金融糾紛多元化解機制建設推進會精神，依托我省保險糾紛訴調對接工作機制，根據《消保中心糾紛調處工作實施辦法（暫行）》的有關規定，省消保中心組成由中心主任為主評裁員和兩位評裁員共同組成的三人評裁庭，對本案進行了我省首例“云開庭”評裁審理。

經過當事人雙方證據交換、舉證質證、證人出庭、雙方訴辯、庭審詢問、調查認證，合議庭對本案事實和爭議焦點分別作出審查、分析、認定：

1、申請人和被申請人簽訂的《保險合同》，系雙方當事人真實意思表示，其內容不違反國家法律法規的強制性規定，應認定為合法有效。

2、《某公司附加一生保重大疾病保險B款條款》第9條所列重大疾病種類包含“心臟瓣膜手術”，但申請人所患先天性心臟病“左側三房心”而行“三房心糾治術”，實為“心臟隔膜去除手術”，與“心臟瓣膜手術”有本質不同，不是同一手術類型，且先天性“左側三房心”疾病亦不屬于該保險條款第9條所列舉的其他任何重疾病種。

3、根據《某公司附加一生保重大疾病保險B款條款》的責任免除條款第2.5條約定：“因下列情形之一導致被保險人發生第 9條所約定的重大疾病的，我們不承擔給付保險金的責任：……遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，但本附加合同第9.36、9.70、9.81、9.82以及9.98款約定的遺傳性疾病不在責任免除范圍內”。可見，該免責條款屬于相對免責條款，只有當同時滿足“發生了第9條所約定的重大疾病”且該疾病符合遺傳性疾病、先天性畸形等異常特征的，保險公司才能夠拒賠。否則，則不宜援引這一免責條款拒賠，而是應當明確向申請人表明其發生的疾病不在列明的責任范圍內，不屬于保險責任。本案中，被申請人在對申請人以心臟瓣膜修復術提起保險事故理賠申請作出的拒賠決定中，既未明確表示“三房心糾治術”不是“心臟瓣膜手術”，不屬于第9條所約定的重大疾病，也未明確表示其不在條款列明的責任范圍內，而是告知“三房心（先天性心臟病）屬于本合同責任免除條款第2.5條約定的責任免除范圍，抱歉不能理賠。”這種表述，很容易讓一般人理解為申請人是首先確認了申請人索賠的“三房心糾治術”屬于條款列明的重大疾病，只是因為“三房心糾治術”符合責任免除情形，被申請人因此才予以拒賠。根據保險法規定，引用免責條款必須以保險人卻已向投保人履行了對免責條款的明確說明義務為前提，否則免責條款不發生法律效力。而在本案中，保險人卻無法證明其已經盡到免責條款的明確說明義務。

4、在本案中，盡管投保人在投保單上簽名確認，但由于被申請人的保險營銷員出庭作證證明其在向申請人銷售保險產品時并未就免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果向投保人作出明確解釋說明，且被申請人對此未能提出足夠的相反證據予以推翻，因此，應認定被申請人并未就免責條款盡到明確說明的法定義務，其所主張適用的免責條款不發生法律效力。因此，被申請人以申請人疾病屬于《附加一生保重大疾病保險B款條款》保險合同約定的責任免除范圍而作出拒賠決定，顯屬不當，且不符合法律規定。

綜上所述，雖然被保險人的手術不屬于列明的重大疾病，但是，該申請人在受理申請人提出的“三房心糾治術”索賠后，未明確表示其不屬于列明的重大疾病責任范圍，卻在沒有盡到向投保人明確說明責任免除條款的法定義務的情況下，錯誤援引責任免除，并以“三房心（先天性心臟病）屬于本合同責任免除條款第2.5條約定的責任免除范圍”為由拒賠。因此認定，該申請人承保和理賠過程中均存在一定過錯，應當酌情承擔與自身過錯相應的法律責任。據此，省消保中心依法評判裁決被申請人自本評判裁決書生效之日起十日內向申請人支付保險賠款合計32604.39元，對申請人的其他請求不予支持。

四、本案啟示：

本案在歷經三個小時開庭審理、數次庭后合議，六易其稿后才最終形成評判裁決書。從保險公司當事人一方來說，雖然最后被裁決支付了部分賠償金，但是由于本案裁決說理充分、依法有據，特別是在案件調處過程中，省消保中心與其就如何正確認識和看待營銷員的作證行為，如何妥當出具拒賠文書，如何完善內部承保理賠流程等事項進行了深入溝通，有利于保險公司加強內部管控和風險防范。作為消費者一方，省消保中心的裁決意見雖然沒有完全支持其全部請求，但是，在該案尚未轉入裁決程序的調解過程中，省消保中心的主調主裁人，根據調解過程中已經掌握和了解的情況，就本案的爭議焦點問題，結合事實和法律，與當事人進行了深入細致的分析，對可能出現的法律風險和訴訟風險進行了坦誠充分的提示。為此，消費者一方同意接受僅賠付手術費用的調解意見，并在開庭中，作出了明確表示。

本案調處評裁過程和調處評裁結果，獲得了雙方當事人的一致認可，雙方均完全接受裁決決定。事后消費者對保險公司一方表示理解并主動向福建銀保監局提出撤銷投訴，一起反復糾纏的保險糾紛就此圓滿畫上句號。總的說來，本案糾紛之所以能夠圓滿解決，主要是基于以下幾點：

一是審慎篤行，嚴謹細致。作為省消保中心首例保險消費糾紛裁決案例，中心在開庭前做足充分準備，庭前召集了外部律師及銀行業、保險業多位專家，針對評裁合規性、開庭流暢性等進行多次研討，擬定并規范了評裁流程、評裁規則以及評裁細節，為今后銀行業保險業相關糾紛案件評裁奠定了堅實基礎。

二是專家會診，吃透案情。省消保中心受理案件后，多次組織評裁員、醫學專家以及相關法律專家進行案情討論，完整收集證據材料，準確歸納爭議焦點，充分聽取各方意見，探索專家中立評估，精準把握雙方核心訴求，合理確定開庭方式和評裁思路。

三是換位思考，充分尊重。本案之所以會引起反復投訴，很大原因是由于雙方掌握的信息不對稱，對有些問題的認識不一致，雙方之間互不信任而造成的。因此解決問題的關鍵在于要理解雙方的真實想法，換位思考，充分尊重。在調處過程中，注意保持客觀中立，不偏不倚。本案之所以采用在線開庭方式，也是充分考慮到消費者一方人在外地，來往不便而做出的人性化安排。對于保險公司一方存在的授權有限的困難，省消保中心多次主動前往公司溝通，向其耐心宣導行業協會自律公約和傳達解讀三部委、監管部門對金融糾紛調處的有關依據和政策導向，及時解除其思想顧慮。在案件開庭前，對于保險公司一方提出的申請某一裁決員回避的事項予以準許，并另行重新組成合議庭；對于消費者一方提出的申請證人出庭的請求也予以準許。在案件開庭中，允許雙方當事人充分行使權利和充分表達意見。可以說，正是程序上的公正，保證了各方對庭審的配合支持度和認可度。

四是有理有據，公正裁決。客觀來說，本案是一起具有較大分歧和容易引起較大爭論的案件，三位裁決員始終秉持客觀中立的立場，以事實為依據，以法律為準繩，既考慮行業的習慣性操作，更兼顧消費者合理期待，公正合理地進行評判裁決。雖然被保險人的手術本來不屬于列明的重大疾病，但在該壽險公司承保和理賠過程中均存在一定過錯的情況下，從遵從保險的最大誠信原則、公平原則并兼顧投保人的合理期待出發，在被保險人確已實際發生重大疾病手術費用的情況下，裁決該壽險公司酌情承擔與其自身過錯相應的法律責任，即裁決其給付重大疾病全部手術費用32604.39元，而不是裁決其承擔合同保險金額27萬元的全部給付責任。

結語

作為非訴第三方調解組織，省消保中心這一案件的裁決思路有所別于審判和仲裁，是在依法合規的前提下，講究法理情的融合，保持法律邏輯與社會價值相統一，法律效果與社會效果相統一，評裁結果與當事人的合理預期相統一，力求做到“化解矛盾，防范風險，案結事了”，從而擺脫以往案件處理中“要么就全賠，要么就一分不賠”的傳統思維和兩難抉擇。 該案的成功裁決是省消保中心深入踐行習總書記“以人民為中心”的發展思想，“真心用心為消費者服務”，充分運用金融消費糾紛評判裁決機制功能的又一生動實踐。（稿件來源：福建省銀行業保險業消費者權益保護服務中心）