在國家新醫改方案（以下簡稱國家方案）出臺后，全國絕大多數省（市、自治區）政府的醫改實施方案（以下簡稱地方方案）現已陸續出臺。當地方方案都已出臺后，如何更好、更快地落實國家方案中所提出的目標和要求，這不僅是各級地方政府工作的重點，同時也是全社會關注的熱點。

落實國家方案可以有兩種思路：一是按國家方案中提出的所有任務，“全線出擊，全面投資，快速推進”。不過該思路需要政府有足夠的財力支持。二是從國家方案中找出能夠影響并能帶動全局的關鍵問題，“以此為切入點，然后集中投資，以點帶面，循序漸進”。該思路可以省錢、省力，且事半功倍。就我國目前各級政府的財力，大多數地方（尤其是經濟欠發達地區）政府應當選擇第二種思路。那么，哪些問題是能夠影響并能帶動全局，能作為各級地方政府落實好國家方案的切入點呢？筆者根據十多年來的醫改理論研究和實踐體會，認為各級政府應先在“3+1+N”上下功夫。

那么什么是“3+1+N”？

“3”即建立三種全民健康保障運行機制

群眾看病貴、看病難的重要原因之一，就是衛生資源浪費嚴重，利用效率不高，因而必須首先在建立以下三種全民健康保障（即防病與治病保障，下同）運行機制上下功夫：

第一，通過誰“點菜”誰“埋單”緩解群眾看病貴。

群眾看病貴的重要原因是因醫療機構自己“點菜”讓別人（即患者、政府和企業）“埋單”不合理醫保和醫療運行機制，導致醫療機構普遍存在“七非”行為：非合理用藥、非合理檢查、非合理醫藥定價、非合理收費、非醫保人群享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休人員待遇、通過造假非法騙保的行為，大大降低政府、企業的醫保投資效率，加重了患者的看病負擔。如果采用一種適當的方式讓醫療機構自己“點菜”自己“埋單”，“七非”行為必將得到有效遏制，衛生資源和醫保基金的利用效率將大幅度提高，政府、企業、患者的負擔也將降低。

那么，如何才能讓醫療機構自己“點菜”自己“埋單”？那就是在全民醫保的情況下，選擇一種更合適的醫保付費方式 + 相應的配套措施的醫保管理方法。目前已有三種付費方式在積極探索：

第一種是按病種付費方式。該方式優點是能促使醫療機構重視醫療效果，避免過度服務，減輕患者看病負擔。美中不足的是：1.病種覆蓋范圍有限；2.操作難度大，成本高；3.對醫保費用的控制效果有限；4.可能會出現推諉病人現象。

第二種是總額預付方式。該方式最大的優點：操作簡單，并能最有效的控制費用支出總額。但該方式的缺點：一是合理確定各定點醫療機構的控制費用總額指標難度很大；二是無法有效遏制醫保基金的浪費和流失，會讓參保人的醫保水平和質量“縮水”；三是醫療機構會以種種理由推諉病人，會給大病尤其是危重病人帶來風險。

第三種就是按人頭付費。該付費方式與前兩種方式比較，缺點是只能分步推進，只有在創造一定條件后，才能全面推廣。而該方式優點：一是能最有效的遏制醫療機構中的“七非”行為；二是不會推諉病人；三是操作簡單，管理成本很低；四是能覆蓋所有病種。根據上述付費方式的分析比較，目前只有按人頭付費更適合讓醫療機構自己“點菜”自己“埋單”，所以新醫改方案也就把按人頭付費列為要求地方政府“積極探索”的付費方式之首。

根據筆者十多年來對按人頭付費研究的體會，要用好按人頭付費，必須要有科學、合理的操作方法與步驟。目前全國已有江西、安徽、四川、廣東、江蘇等省的一些城市和鄉村已經運用了按人頭付費，其中最長的已采用了11年。從總體看效果明顯，不過大多數地方操作不規范，而且缺少相關配套措施，因而在很大程度上影響按人頭付費優勢的充分發揮。如果能規范操作，應用效果一定比現在更好。

第二，通過讓更多的城鄉基層醫療衛生機構與大醫院成為“一家人”緩解群眾看病難。

我國已有的高檔醫療設備分布密度，不僅高于發展中國家，甚至高于一些發達國家，其平均使用率并不高；不用說是中小醫院，就是省級醫院也有不少仍處于“吃不飽”狀態。所以群眾看病難的主要原因是全國衛生資源分布不合理，而非衛生資源不足。在這種情況下，如果政府只是對醫療衛生機構作簡單、重復的投資，必將進一步加劇我國衛生資源的閑置率，并不能達到解決群眾看病難的目的。而解決看病難的有效方法是通過組建更多像大慶油田醫院集團那樣的緊密型醫院集團，讓更多的城鄉基層衛生機構與大醫院成為真正的“一家人”，讓病人資源和衛生資源合理、有效的流動，從而盤活現在大量閑置的衛生資源。要允許醫院集團的服務網點像電信、銀行和保險業一樣，由大中城市向農村延伸。醫院集團不得獨家壟斷，必須有多家競爭。為降低衛生資源重組的難處，開始可通過托管方式過渡。

從媒體報道中得知，全國已有北京、上海、深圳、遼寧等省市通過不同方式已經和正在組建一些不同形式的醫院集團，盡管這些地方的作法與規范要求還有一定距離，但這都是良好的開端。

第三，通過讓醫院集團將防病與治病融為一體進一步緩解群眾看病貴、看病難。

群眾看病貴、看病難的另一個重要原因與我國現有的預防保健工作體制和機制有關：一方面，專門從事防病工作的衛生機構，在一般情況下（除有重大傳染病外），對防病工作效果并不十分關心，因為工作效果好壞與他們并無直接利害關系；另一方面，專門從事治病工作的醫療機構對做好防病工作更無積極性，因為防病工作做得越好，生病、治病的人就越少，那么醫療機構的收益也就越少。如果將防病（除對重大公共衛生事件防控工作外）與治病捆在一起，與醫院集團實行按人頭付費，醫院集團為了獲得更多的醫保利潤，就會舉全集團之力，積極幫助集團內的衛生機構做好預防保健工作，從而讓參保（合）人少生病、不生病。如果生病、看病的人少了，群眾看病負擔自然也就減輕了，看病排長隊的人也會大大減少。

“1”即建立一種合理、穩定、可持續的全民健康保障投資

要讓群眾人人病有所醫，僅建立三種全民健康保障運行機制遠遠不夠，因為既使衛生資源利用效率再高，成本再低，還會有許許多多的普通群眾，在患病后，尤其是患大病后依然看不起病、吃不起藥，需要政府為群眾參保和看病提供資金幫助。所以建立一種合理、穩定、可持續的全民健康保障投資機制，對維護醫療衛生的公益性和可及性至關重要。

所謂“合理”，一是籌資范圍要合理。籌資不僅有企業和社會，更主要是各級政府。二是籌資力度要合理。力度過大政府和企業難以承受，過小保障水平太低。三是投資方式要合理。要以直接投向需方，間接投向供方為宜，要將有限的資金集中用于解決關鍵問題，切忌“撒胡椒面”式的投資方式。

所謂“穩定”，不要當群眾對看病貴、看病難反應強烈時政府就加大投資力度，當群眾不反映或反應不強烈時，政府便降低投資力度，無論群眾是否有反應，政府都應用有一個相對穩定的投資標準，比如用于國民健康保障投資必須占當年財政總支出或國民生產總值一定比例。

所謂“可持續”，在確定一個合理的全民健康保障投資標準后，國家要用一定的形式固定下來，以便各屆政府遵照執行，也便于群眾監督。

“N”即建立多元化和多樣化的全民健康保障辦醫體制

群眾看病貴、看病難還有一個重要原因，那就是公立醫院的效率低下。如果僅有前面的三種運行機制和投資保障機制，而不改變公立醫院“大鍋飯”機制，不改變現有公立醫院壟斷醫療市場的局面，前面的機制再好也很難充分發揮作用。所以必須利用國家方案中多元化和多樣化辦醫政策，在全國各地建立更多的民營醫療機構。必須強調的：一是所建立的民營醫療機構并非是小醫院或個人診所，而是能對公立醫院產生強大競爭壓力的民營大醫院和醫院集團；二是這些民營大醫院和醫院集團，必須與公立醫院一樣真正享受平等的政策待遇。因為只有通過強大的競爭壓力才能促使公立醫院真正改革，真正提高工作效率。

綜上所述，“3”、“1”、“N”都是解決群眾看病貴、看病難的三個關鍵環節，三者缺一不可，只有“3+1+N”才能從根本上解決群眾看病貴、看病難，所以筆者也將“3+1+N”稱之為中國全民健康保障新方法。提出該方法的依據正是科技部國家軟科學研究成果———“四一三”健康保險模式的理論與方法。

筆者之所以希望各級地方政府先在“3+1+N”上下功夫，理由是：

1.先在“3+1+N”上下功夫，不僅沒有違背國家方案精神，相反正是要讓國家方案的亮點得到充分體現。國家方案有不多亮點，而其中最突出的：一是明確了全民醫保，這為全民健康提供了制度保障：二是明確了加大政府投入，這為全民健康提供了資金保障：三是鼓勵地方政府積極探索以按人頭付費為首的醫保結算方式，這為全民健康提供了方法保障；四是鼓勵多元化、多樣化辦醫和整合衛生資源，這為全民健康提供了體制和機制保障；五是給予地方政府更多的探索空間，并實行逐步推開，這為新醫改成功提供了安全保障。總之，這五大亮點已從制度、資金、方法、機制、體制等方面為全民健康保障打下了良好基礎。從前面的介紹中可以看出，“3+1+N”正是這五大亮點的具體體現。這五大亮點正是國家方案的“綱”，其它措施則是國家方案的“目”，只有“綱”舉才能“目”張。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“綱”帶“目”，這正是用創新思路來落實國家方案中所提出的各項任務。

2.先在“3+1+N”上下功夫，能幫助各級政府大大緩解，甚至完全化解所面臨的醫改難點。落實國家方案各級政府將面臨著不少難點，其中最突出的是如何處理好十分棘手的五大矛盾：一是政府投資能力與醫改多頭投資需求的矛盾；二是建立基本藥物制度必要性與復雜性的矛盾；三是公立醫院改革緊迫性與艱巨性的矛盾；四是醫療市場鼓勵競爭與防患風險的矛盾；五是方便醫保患者異地就醫與控制費用風險的矛盾。只要認真分析就可得知：如果先在“3+1+N”上下功夫，上述矛盾將能得到極大的緩解，有的甚至能完全化解。

“3+1+N”正是利用國家方案中的亮點，針對落實國家方案中的難點，所選擇的中國新醫改的切入點與著力點。（作者為中國體改研究會公共政策研究部高級研究員、友康四一三全民健康保障研究中心主任）